suite à un polytraumatisme
PRISE EN CHARGE DU POLYTRAUMATISE AUX URGENCES
ORGANISATION DE LA SALLE DE DECHOCAGE :
A. ARRIVEE DU POLYTRAUMATISE AUX URGENCES : PREMIERS GESTES
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Réanimation et maintien des fonctions vitales
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Niveau 1 : Extrême détresse hémodynamique
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Niveau 2 : stabilité avec réanimation intensive :
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Niveau 3 : stabilité hémodynamique :
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La première heure :
B. BILAN SECONDAIRE
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Etat craniocerebral
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Examen thoracique
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Examen abdominopelvien
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Examen des membres et du rachis
C. TRANSPORT ET MONITORAGE DU POLYTRAUMATISE
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Sédation et analgésie
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Transport intrahospitalier
D. ORIENTATION DU POLYTRAUMATISE
Le polytraumatisé est acheminé en transport médicalisé dans la structure hospitalière la plus proche réunissant le plateau technique complet (échographie, scanner, artériographie…) et l'équipe médicochirurgicale pluridisciplinaire prête à le recevoir et rompue à ce type d'urgence .Ce qui implique plusieurs messages :
- Le transport est TOUJOURS médicalisé +++
- La prise en charge pré-hospitalière ne doit pas être trop longue (scoop and run ?)
- Le patient est conduit vers le SAU le plus proche (il faut aller vite, au besoin transport héliporté…)
- L'équipe complète (urgentiste,chirurgien, anesthésiste,radiologue,réanimateur) est libérée pour l'accueil du polytraumatisé (d'où la nécessité du bilan complet donné au médecin régulateur du SAMU responsable de la mise en place de cette organisation…)
- Le polytraumatisé est installé dans un local spécifique : la salle de « déchocage » (et pas dans un box « standard »!)
- Toute minute perdue sera autant de perte de chances pour votre malade….ce n'est donc pas la radiologie qui sauvera votre patient !.....
ORGANISATION DE LA SALLE DE DECHOCAGE : (fig 1)
Le sas de « déchocage » est au centre d'un « circuit court » d'accueil et de réanimation dans les urgences. Ouvert directement sur l'extérieur, il permet à la fois l'accès vers uns salle chirurgicale polyvalente et vers le service d'imagerie. 
L'accueil du polytraumatisé est préalablement préparé et vérifié (check-list) par l'infirmière en charge de la salle de déchocage (1):
- Electrocardioscope
- Electrocardiograme
- Pression artérielle non invasive et invasive
- Oxymétrie de pouls
- Capnométrie
- Mesure de la température
- Insufflateur manuel et masque adapté
- Valve vérifiée
- Connexion à l'oxygène mural
- Ventilateur de réanimation fonctionnel et testé (alarmes)
- 2 Aspirations fonctionnelles
- plateau d'intubation préparé et vérifié
- sondes d'intubation de tailles différentes
- stéthoscope
- chariot d'urgence vérifié (dates péremption) et testé
- défibrillateur testé
- matériel pour sondage urinaire et cathétérisme sus-pubien
- matériel pour sondage gastrique
- matériel pour drainage thoracique et appareil de récupération de sang
- cathéters cours pour voies veineuses périphériques (14G,16G,18G) avec sérums physiologiques purgés et matériel de fixation prêt
- Désilet taille 8F et accélérateur –réchauffeur de perfusion
- Ampoules de catécholamines (dopamine, noradrénaline, adrénaline) disponibles
- Appareil de type Haemocue®
- Gants , lunettes et tabliers de protection (pour tout le personnel)
Organisation générale :
- Le brancard d'urgence doit être radiotransparent (évite la mobilisation du blessé),
- la salle de déchocage doit être spacieuse pour pouvoir contenir l'appareil de radiographie mobile, l'échographe,voire l'appareil d'echocardiographie-doppler. Ces appareils sont au mieux stationnés en permanence au niveau (ou à proximité immédiate) des urgences
- le médecin d'accueil prévient le laboratoire d'hématologie de l'établissement de l'arrivée d'un polytraumatisé, s'informe de la réserve de sang O négatif et prépare les ordonnances de produits sanguins.
- L'infimière doit préparer les solutés en vue de remplissage vasculaire et les tubes de bilan sanguin comprenant :
- Hémogramme
- Bilan d'hémostase
- Ionogramme sanguin
- Groupage ABO et recherche de RAI
- Gazométrie
- Tube pour dosage de toxiques et alcoolémie
- Le médecin d'accueil prévient le service d'imagerie médicale afin qu'un manipulateur radio soit prêt à effectuer un cliché de thorax et un cliché de bassin de face,au lit, et qu'un radiologue soit prêt à réaliser une échographie abdominale au lit du patient.
L'équipe médico-chirurgicale, avertie de l'arrivée du patient et donc disponible, recueille auprès de celle qui a assuré le transport et le ramassage, les données prises sur les lieux de l'accident, le bilan lésionnel initial, l'état du polytraumatisé et son évolution durant le transport . L'équipe doit mener dans le même temps :
Réanimation et maintien des fonctions vitales Bilan initial (quelques minutes) avec réévaluation du polytraumatisé dans une des 3 catégories :
- Collapsus cardiovasculaire malgré le remplissage vasculaire
- Etat précaire, plus ou moins bien « stabilisé » par les manœuvres de réanimation
- Etat stable autorisant les explorations
Un certain nombre de conditions peuvent mettre la vie du polytraumatisé immédiatement en danger : une hémorragie massive, une défaillance cardiocirculatoire, une obstruction des voies aériennes, une défaillance mécanique respiratoire, une hypertension intracranienne avec menace d'engagement. Ces situations doivent être dépistées dès l'examen initial et leur traitement d'urgence précède la démarche diagnostique ultérieure.
Le rôle de l'infirmière est multiple à ce stade :
- Panser les plaies et rechercher les plaies nécessitant une hémostase immédiate par suture (cuir chevelu …)
- S'assurer d'une excellente voie veineuse ou en prendre une nouvelle pour prélever le premier bilan biologique .Une mise en place d'une voie veineuse centrale permet un meilleur remplissage et l'évaluation de la pression veineuse. Elle est bien évidemment réalisée sous asepsie rigoureuse et ne doit pas retarder la prise en charge ultérieure… Un cathétérisme artériel peut être installé.
- Monitorage systématique avec scope,prise de tension artérielle, pouls,température, oxymétrie
- Poser une sonde gastrique
- Mise en place d'une sonde urinaire pour mesure de diurèse horaire (attention ! contre-indication formelle du sondage en cas de fracture du bassin avec risque de rupture urétrale)
Niveau 1 : Extrême détresse hémodynamique :
Le saignement vient du thorax, du bassin ou de l'abdomen. Le polytraumatisé est pris en charge immédiatement au bloc opératoire pour être exploré par une laparotomie. Le bilan radiologique succinct (thorax et bassin) effectué au mieux en scopie sur la table du bloc, recherche un hémothorax ou une fracture du bassin complexe (nécessitant une embolisation radiologique). L'echographie sur place ne doit en aucun cas retarder la laparotomie exploratrice.Le bilan radiologique est complété secondairement, lorsque l'état hémodynamique est stabilisé.
Décision de l'équipe médico-chirurgicale :
Mené par l'urgentiste ou l'anesthésiste réanimateur en présence de l'équipe chirurgicale, le bilan évalue les 3 principales fonctions vitales et traite les détresses immédiatement
- Drainage thoracique d'un hémothorax ou d'un pneumothorax suffocant (cf Fig 8.)
- Laparotomie d'hémostase d'un saignement intra-abdominal (lésion de rate ou du foie)
- Trou de trépan pour évacuation d'un hématome extra-dural aigu (en théorie réalisable par n'importe quel chirurgien non spécialisé… en pratique, très exceptionnellement –voire jamais-réalisé dans un service d'urgence !)
Rappel important :Ce n'est que devant un patient réanimé et stabilisé du point de vue hémodynamique qu'est entrepris le bilan secondaire dressant l'inventaire précis des lésions.
Niveau 2 : stabilité avec réanimation intensive :
Les clichés de thorax et du bassin sont systématiques dès l'arrivée du polytraumatisé dans le sas des urgences.Une échographie abdominale est recommandée dès l'admission du patient. Le bilan doit être rapide et complet. Chez les patients de niveau 2 avec détresse neurologique et signes de localisation (voir plus loin), le scanner cérébral est réalisé en urgence. En absence de signe de localisation neurologique, le patient est stabilisé dans le sas, avant de débuter les explorations radiologiques (TDM corps entier est le meilleur examen en terme de rendement d'imagerie et de gain de temps)
Niveau 3 : stabilité hémodynamique :
La TDM corps entier est actuellement privilégiée chez tous les polytraumatisés, notamment en cas de suspicion de lésion cérébrale. Les clichés de thorax et de bassin sont réalisés avant le départ à l'imagerie.
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La première heure :
Le but de cette prise en charge initiale est de maintenir une oxygénation des tissus correcte
La séquence proposée pour la première heure est la suivante (3) :
- A - Airways : Liberté des voies Aériennes
- B - Breathing : Ventilation (masque ou intubation)
- C - Circulation
- D - Deshabillage du patient
- E - Examen Neurologique
- R - Réanimation initiale
- S - Surveillance de l'évolution immédiate
- T - Traitements définitifs
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Rachis cervical : Pas d'hyperextension du cou.
L'immobilisation est réalisée par un collier cervical rigide laissant libre accès à la trachée et aux vaisseaux du cou.
- Voies aériennes : un blessé conscient qui répond normalement aux questions n'a pas d'obstruction des voies aériennes. Chez le blessé inconscient, agité, respirant bruyamment ou polypnéique, il faut examiner les voies aériennes, la bouche ouverte et aspirée. La langue est amenée en avant par traction du maxillaire inférieur et mettre en place une canule de Guédel.
- Ventilation : Examen du thorax (dévêtu +++), noter la fréquence respiratoire, l'ampliation, rechercher une respiration paradoxale, une expiration active, un balancement thoracoabdominal ou une anomalie à l'auscultation. Les causes d'hypoventilation sont multiples :
- Obstruction des voies aériennes
- Traumatisme crânien
- Lésion du rachis cervical
- Volet costal
- Plaie thoracique pénétrante
- Pneumothorax
- Hémothorax
- Contusion pulmonaire
- Intubation sélective ….
C'est l'intérêt d'une ventilation assistée précoce, par une intubation orotrachéale sous contrôle laryngoscopique et maintien de la tête en rectitude par un aide (cf cours précédent sur la technique).
D'autres techniques d'intubation doivent être connues par les équipes des urgences (fibroscopie, intubation rétrograde, trachéotomie par cricothyroidotomie..), ou au moins prévoir une alternative à l'intubation difficile (passer la main à un opérateur entraîné, anesthésiste, ORL ….).
Retenir :
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Toujours vérifier le placement correct de la sonde dans la trachée par l'absence de ventilation entendue dans l'estomac ! |
- Circulation : tous les tableaux cliniques peuvent se présenter, de l'Arrêt Cardio-circulatoire à l'état de choc ,voire des paramètres hémodynamiques encore normaux. Il faut dépister un état de choc le plus précocement possible : 4 états de choc sont possible
- Choc hypovolémique (le plus fréquent) : hémorragie importante par rupture d'organe plein (rate, foie,rein…), fractures du bassin et des membres inférieurs (fémur), des lésions vasculaires ou des plaies étendues des parties molles
- Choc cardiogénique : défaillance du ventricule gauche par contusion myocardique ou une tamponnade, un pneumothorax suffocant ou une obstruction sur le circuit cave
- Choc spinal : interruption du contrôle vasomoteur suite à un traumatisme du crâne ou du rachis
- Choc mixte, tardif, il est la conséquence de la perte de sang et les destructions tissulaires étendues .
La prise en charge nécessite donc la mise en place de 2 cathéters courts de gros calibre (14 gauge) dans des veines périphériques des membres supérieurs et la perfusion immédiate d'un litre de cristalloïde. L'abord intra osseux tibial peut être utilisé en cas d'impossibilité de trouver une voie rapidement (cf cours précédent). Les manœuvres de réanimation cardio-pulmonaire (RCP) en cas d'arrêt cardiaque ou les manœuvres de thoracotomie ou laparotomie avec clampage de l'aorte en salle d'urgence (plus répandues dans les feuilletons télévisés outre-atlantique que dans les salles d'urgences…) sont réalisées avec le traitement de la cause du choc, le remplissage vasculaire et parfois l'apport d'amines pressives (Dobutamine, Dopamine…) sous contrôle de la pression veineuse centrale (PVC). En cas d'instabilité hémodynamique persistante, c'est l'indication à une laparotomie d'emblée.
- Remplissage vasculaire par des cristalloïdes isotoniques et de colloïdes dans un rapport de 3 pour 1 est recommandé. Les liquides doivent être administrés rapidement (4 à 6 ml/mn et par kg de poids = 350 ml/mn pour un patient de 70 kg) et si possible préchauffés. Si la déperdition de sang estimée dépasse 40 % de la masse sanguine (cf Tableau 1), le remplacement fait appel aux culots globulaires si possible déleucocytés et phénotypés (NB : prévoir du sang pour l'équipe du bloc !). le Pantalon Anti Choc est utile en cas de fracture du bassin.
COMMENTAIRES UN PEU DEPLACER
Eric Revue ( Posté le 2008-06-30 à 16:12:25 , Activé > affiché sur le blog)
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