polytraumatisme

• BILAN SECONDAIRE

• Etat craniocérébral : conscient, comateux, dégradation de la conscience (le score de Glasgow est évolutif !).Examen de la face (Fig 4)
• Examen thoracique et pulmonaire : détresse ? traumatisme « simple » ? examen visuel du thorax et des mouvements respiratoires : amplitude, expansion du diaphragme, mouvements des cotes, déviation de la trachée, présence de plaises ou de contusions. Ne pas oublier d'inspecter la face postérieure du thorax .
• Examen abdominopelvien : signes de choc hypovolémique ?hémodynamique conservée ou retrouvée (remplissage) ?
• Examen des membres et du rachis

• Polytraumatisé parfaitement conscient et sans signe de localisation

• prise de toxiques, ivresse aigue
• sédation médicale (SMUR)
• hypothermie profonde
• collapsus grave, détresse respiratoire…

• Aggravation brutale de l'état neurologique,signes de localisation

1. DRA chez un patient intubé et ventilé

   Il faut rechercher une plaie soufflante, une contusion pulmonaire, un emphysème sous-cutané (crépitation neigeuse thoracique et de la base du cou), une désadaptation du patient au respirateur, une intubation sélective ++ (sonde intubation souvent dans bronche souche D).

   Le cliché de thorax de face (réalisé dans le sas de déchocage++) et une gazométrie permettent au médecin d'orienter la thérapeutique. Un TDM thoracique est utile à ce stade.

   
   Fig 8. Pneumothorax Gauche : rétraction du poumon (flèche) par comblement de la cavité pleurale

    

2. Traumatisme du thorax sans DRA

   Les points douloureux en regard des fractures costales sont recherchés systématiquement lors de l'examen clinique . L'association de plusieurs fractures costales fait craindre un volet thoracique . Les fractures costales intéressent les arcs antérieurs (mobiles), moyens ou postérieurs (peu mobiles,mieux tolérés) .Les fractures des premières cotes sont les plus redoutées (lésions vasculo-nerveuses, dôme pleural.). Il faut redouter les fractures costales chez les sujets âgés, insuffisants respiratoires, sous traitement dépresseur respiratoire,en raison du risque de décompensation brutale .

   Bilan radiologique : cliché pulmonaire de Face et Profil.

   Les RX de gril costal sont inutiles.

   Le médecin recherchera les lésions associées aux traumatismes thoraciques :

   • contusion pulmonaire
   • hernie diaphragmatique
   • lésions des gros vaisseaux : rupture de l'isthme de aorte (complète = mort immédiate)
     
3. DRA initiale, non stabilisée

   Malgré une ventilation assistée et l'évacuation d'un épanchement pleural, une absence de stabilité hémodynamique fait évoquer :

   • un hémo-pneumothorax
   • un hémothorax source d'hypoxie et de choc hypovolémique
   • pneumothorax par une brèche pleurale, une lésion de l'arbre trachéobronchique, oesophagienne
     

   La thoracotomie d'hémostase se discute à ces stades. Par ailleurs il est possible de réaliser une autotransfusion du patient par un dispositif branché sur le drain thoracique.

Tout polytraumatisé bénéficiera d'un cliché de bassin de face dans le sas de déchocage, afin d'éliminer une cause hémodynamique curable

On distingue les lésions intra péritonéales (rate, foie, tube digestif) et les rétro péritonéales (rein, vessie).
Il peut donc y avoir rupture d'organes :
- creux (air = tube digestif, vessie) responsables d'un pneumopéritoine
- pleins intrapéritonéaux (foie, rate) avec hémopéritoine ou rétropéritonéaux (vaisseaux) responsables d'un hématome rétropéritonéal.


• En cas de choc hypovolémique majeur avec collapsus la place de l'échographie est très limitée et seul le geste chirurgical d'une laparotomie d'hémostase peut sauver le patient. Le polytraumatisé doit donc être conduit sans retard vers le bloc , avec début de transfusion par culots globulaires O négatifs
  
• En cas de traumatisme abdominopelvien à hémodynamique conservée (pouls moins rapide, TA non pincée, coloration cutanée), l'examen clinique sera guidé par la palpation des points douloureux, notamment au niveau du bassin et des lombes (empâtement ou une masse rénale) et la recherche d'une hématurie (bandelette +++ systématique). Les clichés de bassin de face recherchent une rupture de la symphyse pubienne (risque de lésion de vessie et de urètre) ou des ailes iliaques (cf Fig 9,10). L'échographie est utile à ce stade, mais actuellement supplantée par le TDM du bassin (visualise les fractures de bassin, du rachis, épanchement intra ou rétropéritonéal).
  
  La ponction lavage du péritoine n'est plus pratiquée.
• En cas de traumatisme abdominopelvien à hémodynamique instable, on recherchera par une échographie réalisée dans la salle de déchocage un hématome rétropéritonéal ( = traitement non chirurgical) ou un hémopéritoine (= laparotomie d'hémostase)

Fig 9; fracture du bassin aile iliaque Droite



Fig 10; TDM : Fracture de bassin aile iliaque droite

L'examen réalisé aux urgences recherchera :

• Les fractures de membres (fermées/ouvertes) nécessitant une immobilisation par attelle simple ou de Donway® (diaphyse de fémur)
• Luxations de hanche (accident de tableau de bord), luxation de cheville (= réduction en salle d'urgence,manœuvre d'arrache botte sans délai +++)
• Des plaies cutanées nécessitant une désinfection (bétadine, sauf sur le scalp !)un parage , antibiothérapie large (PéniG ou Augmentin 2g + Flagyl en absence allergie ; si fracture ouverte). Penser à la vaccination antitétanique +++
• Palpation systématique des pouls distaux , recherche de froideur de membre signe d'ischémie (compression artérielle par une fracture déplacée ou lésion de la paroi artérielle = artériographie ++)
• En cas de section de membre, un garrot pneumatique (tensiomètre) ne doit être utilisé que pour une hémostase d'un saignement actif ! (le spasme artériel habituel évite la pose de garrot). Noter heure ++ Pas de bétadine sur les sections de membre : rinçage au soluté de NaCl 0,9 % et champ stérile. Le réalignement par attelle peut permettre une revascularisation.
• Des fractures du rachis en particulier dorsal ou lombaire (immobilisation par matelas coquille ) nécessitant des précautions lors des mobilisations du brancard (matelas de transfert). Suspecter une fracture du rachis devant des troubles de la sensibilité des membres, syndrome de la queue de cheval, paralysie, paraplégie
• Rechercher un déficit sensitivomoteur dans le territoire sous jacent au traumatisme (déficit du nerf radial en cas de fracture du 1/3 moyen de l'humérus, déficit cubital en cas de fracture du coude, troubles sphinctériens en cas de fracture du rachis
• Recherche systématique de fracture du bassin associée devant des douleurs à la palpation des ailes iliaques et de la symphyse pubienne. RX du bassin de face est systématique chez le polytraumatisé
• Penser à rechercher les « petites » fractures qui passeront inaperçues dans le contexte du polytraumatisme (fractures de cheville, métacarpiens..)
• L'immobilisation doit rester la règle, en suspectant le risque d'embolie graisseuse

Le bilan radiographique est guidé par l'examen clinique.

Les fractures ouvertes de membres sont catégorisées (classification de Cauchoix-Duparc ou de Gustillo) et orientent le chirurgien orthopédiste vers le traitement le plus adapté.

Dogme des « 6 heures » : toute fracture ouverte doit être prise en charge dans les six heures.
Idem pour les fractures déplacées menaçant la peau (coude, fracture luxation de cheville bimalléolaire)

Au terme de l'examen clinique et radiologique du polytraumatisé, et afin d'uniformiser la communication entre les équipes médicales,le blessé est « catégorisé » par un index de gravité.

Plusieurs scores de gravité sont utilisés

Le Trauma score (TS) de Champion est la somme des index respiratoire (rythme), circulatoire (TA systolique et temps de remplissage, cotés de 0 à 4) et neurologique (Glasgow). Le TS varie de 1 à 16 : plus le TS est bas, plus il est mauvais (en pratique < 12)

L'Injurity Severity Score (ISS) utilisé par les par les anglo-saxons plus complexe,attribue un coefficient statistique de gravité (1 mineur à 6 grave) à chaque lésion anatomique (seules sont retenues les 3 lésions les plus graves dans chacune des 3 régions anatomiques). Le score final est la somme des carrés de ces 3 coefficients.

• Attention à prévenir l'hypothermie : couverture type Metalline®, mais éviter le réchauffement brutal en cas d'hypothermie
• Tête proclive du patient + 30 ° (lutte contre l'œdème cérébral)
• Immobilisation des foyers de fractures
• Garder un contact verbal avec le blessé
• Lutter contre la douleur +++ : sédation et analgésie

SEDATION ET ANALGESIE

• Analgésie : le rôle néfaste de la douleur est largement démontré. Les effets de la douleur réduisent la toux, l'inspiration et la capacité vitale, augmentent la consommation d'oxygène (par le biais de l'HTA et de la tachycardie)…Il n'est donc plus admissible de laisser souffrir un patient (d'autant que sa souffrance n'est pas forcément exprimée s'il est inconscient …).

  Le rôle de l'infirmier est :

  • De rassurer le patient
  • Prise en charge calme et non « brutale » (dans le feu de l'action …)
  • Immobiliser les fractures
    
• Moyens

  - Mélange Protoxyde d'azote /oxygène à 50 % (Entonox ou Kalinox). Conditionnement en bouteilles, facile à utiliser par simple inhalation au masque chez un patient conscient. Très utile en pédiatrie traumatique pour les réductions de fractures ou les sutures. Contre indications : troubles de conscience, suspicion de pneumothorax ou œdème pulmonaire

  - Morphine et ses dérivés morphinomimétique (Fentanyl® ou Rapifen® ou Nubain®). Leur inconvénient majeur est le risque de dépressionrespiratoire et circulatoire chez le patient hypovolémique. Utiliser la voie intraveineuse (action rapide en 3 à 5 mn) et titrer la dose de morphine (effet analgésique maximal pour un minimum d'effets secondaires). Leur utilisation nécessite bien évidemment de disposer du matériel de réanimation et de surveillance nécessaire.

  - L'anesthésie générale peut être nécessaire en cas de geste douloureux ou de douleur intense (brulures étendues, par exemple).

• Sédation

Anesthésie locorégionale : bloc crural

- Benzodiazépines : diazépam (Valim®, Rivotril®) et midazolam (Hypnovel ®) associées avec les analgésiques qu'ils ne remplacent pas . Administration intraveineuse par fractions avec risque d'apnée (en cas d'injection trop rapide = surveillance +++)

D'autres moyens sédatifs sont possibles comme la benzanalgésie associant Hypnovel ® (amnésiant, action courte) et Hypnomidate® utile à l'inducation du polytraumatisé en cas de choc. Leur maniement nécessite une certaine habitude.

TRANSPORT INTRAHOSPITALIER

Le transport vers le service d'imagerie ne se fera qu'après stabilisation hémodynamique et suivant les recommandations de la SFAR :

• Brancard de transport adapté
• Electrocardioscope portable
• Respirateur et réserve d'oxygène en obus suffisante (vérifier avant de transporter +++)
• ambu
• Oxymétrie
• Capnométrie
• Surveillance de la TA
• Seringues électriques sur batteries avec cordons électriques
• Valise d'urgence (remplie et vérifiée)
• Seringues de catécholamines de rechange

Devant un polytraumatisé, l'équipe médicochirurgicale a la lourde tache de :

• Détecter une lésion nécessitant un traitement chirurgical immédiat et sans délai (rupture de rate, HED, rupture de aorte abdominale…)
• Ne pas aggraver les lésions préexistantes (déplacement d'une fracture du rachis cervicale..)
• Détecter les lésions simples qui risquent de s'aggraver en l'absence de traitement (luxation de hanche, fracture du bassin …)

En résumé, la stratégie d'intervention du polytraumatisé grave est la suivante : (Tableau 2)