polytraumatisme

§        Examen neurologique

Il est limité du fait des troubles de la vigilance mais il est l'instrument le plus performant pour apprécier et suivre la souffrance cérébrale.

- Vigilance : réduite, labile ou abolie, la réaction d'éveil se mesure à l'ouverture des yeux, spontanée ou provoquée par des stimulations de force croissante (appel, bruit, secousse, douleur)

- Motricité : l'activité de chaque hémicorps est analysée de façon comparative en notant toute asymétrie. On note la présence/ absence de mouvements spontanés. En leur absence, l'examen repose sur la réactivité motrice à des stimulations nociceptives (pincement) appliquées de manière symétrique en différents points. On distingue alors :

+ les réponses appropriées, qui varient selon le siège du stimulus (de type localisation, évitement, abduction)

+ les réponses inappropriées, stéréotypées, sans finalité apparente, se traduisant par une modification posturale grossièrement reproductible.

La réactivité est aussi explorée au niveau de la face (grimace) par pincement du cou, par exemple.

- examen des yeux : c'est un temps capital qui explore la plupart des réflexes du tronc cérébral :

+ les paupières,

+ les pupilles, d'une extrême importance dans la surveillance du coma,

+ les mouvements oculaires,

+ les mouvements réflexes.

- étude de la respiration : la souffrance lésionnelle ou métabolique des structures centrales qui contrôlent la respiration est souvent à l'origine de perturbations respiratoires chez les malades comateux.

§        La définition du coma repose donc sur la suppression du comportement de veille (absence d'ouverture des yeux, quelle que soit la stimulation), et sur l'absence de toute manifestation d'activité consciente.

§        Ne pas confondre coma avec :

- l'état de stupeur : état de trouble de la vigilance dans lequel les yeux peuvent s'ouvrir transitoirement, avec une activité motrice plus ou moins organisée.

- l'état végétatif : modalité évolutive du coma avec :

+ restauration du comportement d'éveil (rythme nycthéméral),

+ activité motrice rudimentaire (variations posturales),

+ mais aucune manifestation d'échange psychologique avec l'entourage.

§        Systèmes de classification :

Leur simplicité rend compte d'une large diffusion, mais ils ne peuvent en aucune manière se substituer à l'examen neurologique, dont la concision reste indispensable, dans son détail, à la caractérisation de la souffrance cérébrale et à la surveillance du malade.

Les stades du coma (I: obnubilation, Il: coma, III: coma profond, IV : aréactivité totale) ne donnent qu'une estimation grossière, sans intérêt pratique.

L'échelle de Glasgow, désignée à l'origine pour mesurer la gravité des traumatismes crânio-cérébraux, est largement utilisée en pathologie d'urgence. Dans le coma proprement dit, elle ne prend en compte que la réactivité motrice, avec une reproductibilité médiocre. D'autres modèles lui adjoignent les principaux réflexes du tronc cérébral (échelle de Glasgow-Liège).

Le principal intérêt de ces systèmes est de définir des groupes pathologiques homogènes au plan de la gravité, en termes statistiques. Leur application à la transmission d'informations cliniques et à la surveillance du malade est par contre très discutable. Leur exploitation à des fins de prédiction individuelle et de décision thérapeutique n'est pas acceptable. Des échelles ou des scores de gravité sont néanmoins indispensables dans le cadre d'essais thérapeutiques, mais il convient d'en tester la reproductibilité et de les adapter de manière plus spécifique aux objectifs ponctuels de ces études.

Les causes de coma sont extrêmement diverses, qu'elles soient liées à une pathologie cérébrale primitive, secondaires à d'autres atteintes viscérales ou à des désordres métaboliques diffus (voir tableau). Une souffrance cérébrale peut être révélatrice d'une pathologie à distance encore méconnue, métastase cérébrale ou embolie cérébrale cardiogénique par exemple. C'est dire l'importance d'un bilan clinique complet pour parvenir à un diagnostique étiologique précis.

La vie psychique se reconstituerait lors de l'éveil dans une activité de pensée, de représentation, à mi-chemin entre rêve et réalité.

M.Grosclaude, psychanalyste, distingue trois phases de reconstruction dynamique lors de l'éveil des comas traumatiques :

1.     (Glasgow à 8) Tout se passe comme si le malade "entendait ce qu'on lui dit, l'intègre peut-être en partie, mais ne comprend pas ce qui se passe. Il est dans l'impossibilité d'être à l'écoute de l'autre, cet autre étant vécu comme agressif".

2.     L'activité du patient "tient compte de l'autre … mais la prise de contact avec la réalité est rendue difficile par l'absence de point d'ancrage".

3.     Le patient a pu "reconquérir une possibilité de communication verbale et d'échanges avec autrui".

Dans la période d'éveil, des indices francs de communication et de relation deviennent progressivement manifestes. Bien que le malade soit déclaré "conscient" en référence au score de Glasgow, sa conscience reste "décantée", réduite à son squelette, avec processus progressif de retour de celle-ci. Les malades à ce stade sont encore le plus souvent dans une passivité et une immobilité extrêmes. Ils prennent rarement l'initiative de la communication et du contact avec l'entourage (soignants et proches). S'il y a mouvement et agitation, ceux-ci sont auto-centrés. La parole est souvent rare, toujours en réponse à l'initiative de l'interlocuteur. Elle est banale, avec une sociabilité de façade. Parfois, la parole est inaudible, chuchotée, incompréhensible, certains sujets remuant les lèvres sans se soucier de la présence ou non d'un interlocuteur. Le malade peut difficilement communiquer les sensations inhabituelles qu'il ressent, comprendre pour lui-même et faire comprendre à l'autre ses besoins élémentaires.

D'où, dans cette période également, un "retrait de soi". (troubles de la "conscience de soi", de la "conscience du corps", pouvant évoquer des états de dépersonnalisation, et des vécus oniroïdes et hallucinatoires).

·       
Les soins apportés aux patients (sous toutes leurs formes, c'est à dire, aussi bien le "nursing" que la visite du médecin) sont estimés à 13 heures par jour.

·        Le comateux est en position semi-assise, afin d'agrandir au maximum son champ de vision, au moment où il ouvrira les yeux.

·        L'appareillage est constitué :

- de perfusions (injections de médicaments)

- d'une sonde gastrique introduite au niveau du nez, qui "débite" les nutriments soit 24h/24, soit pendant 6 heures avec un arrêt de 6 heures.

- l'assistance respiratoire s'effectue maintenant au niveau du nez et descend jusqu'aux poumons. Ceci permet les soins de bouche.

- La sonde urinaire placée en permanence. En revanche, il n'y a pas de dispositif permettant l'évacuation des selles. Donc il faut changer les lèses régulièrement et laver les patients (nursing).

- La visite du kiné. En effet, la kinésithérapie permet d'éviter :

* l'hypertonie (rigidité du corps)

* les escarres (apparition de nécroses de la peau qui peuvent tourner à l'état d'ulcères lorsque la personne est trop longtemps alitée)

* les raideurs et rétractions (limitation de l'amplitude articulaire)

* troubles orthopédiques

Par ailleurs, il existe des matelas à eau ou électriques (à point de compression) qui limitent l'apparition des escarres.

Remarques :

·          Dans l'hôpital, on compte 1 kiné pour 21 patients, ce qui est insuffisant.

·          Tous les hôpitaux ne sont pas équipés de matelas spéciaux

Elles sont très limitées. Dans l'hôpital que nous avons visité, elles ne sont autorisées que de 14h à 20h et d'une durée de 15 minutes par famille. Par ailleurs, un seul membre de la famille est autorisé à entrer dans la chambre. Les autres peuvent le voir par l'intermédiaire d'une caméra.

Chaque personne entrant dans la pièce doit être vêtue d'une blouse, de chaussons et doit se laver les mains, car les comateux sont très sensibles aux germes.

Les temps de visite sont nécessairement courts car les patients dans le coma nécessitent de beaucoup de soins, et en cas de danger (arrêt cardiaque ou arrêt ventilatoire), il faut faire évacuer la famille et prodiguer le plus rapidement les soins nécessaires.

Remarque : ces mesures théoriques sont modulées au cas par cas.

Le patient vit dans un univers très bruyant. Les responsables de ce bruit sont essentiellement :

·     les va-et-vient du personnel soignant dans les couloirs de l'hôpital 

·     la sonnerie du téléphone 

·     les signaux d'alarme des appareils cardiaque, respiratoire...

·     l'aérosol, présent dans la chambre des sujets trachéotomisés, permettant d'humidifier l'air

Remarque : ces bruits sont en majeure partie extérieurs à la chambre du patient, et il est impossible d'isoler les chambres, car les infirmières ne pourraient plus entendre les signaux d'alarme en cas de détresse, ni les patients parler s'ils venaient à se réveiller !

         Pour comprendre ce que ressent le patient, nous avons sélectionné plusieurs témoignages (qui semblent provenir de la phase d'éveil):

         "Je suis sur mon lit d'hôpital, branché, avec des tuyaux partout, comme un poulpe. Je suis parfaitement conscient de ma misère physique . Je sais que toutes les machines autour de moi sont la pour me sauver la vie".

         Extrait de l'Express de mai 1998 - Coma: Voyage aux frontières de l'inconscient

         Le coma, "c'est aussi une réminiscence de fragments perceptifs corporels: des rires d'infirmières, des bruits de talons, des visions mêlées à des hallucinations"

         Propos de Madame Grosclaude, Docteur d'Etat, psychanalyste dans le Journal des psychologues d'octobre 1997

         "Je passais mon temps à essayer de lire vos noms sur vos blouses et je me disais: quand je pourrai parler je leur dirai merci en les appelant par leurs prénoms, ce sera leur récompense pour m'avoir si bien soigné"

         Extrait d'un projet de recherche de 1996 réalisé à l'hôpital hôtel-Dieu à Valenciennes

Mais d'autres souvenirs, extraits la source précédemment citée, sont beaucoup plus négatifs:

         "Une chose m'a obsédé tout le temps: le tuyau de la machine. J'étais convaincu que c'était une bête qui rampait sur moi…"

         "Chaque fois qu'une infirmière entrait dans ma chambre, je me demandais si c'était pour me soigner ou pour me tuer…"

Ces récits témoignent d'une perception certaine de l'environnement, parfois violente et très souvent mal vécue car le patient se sent en dehors du monde des vivants.