polytraumatisme

dispositif

         Ce dispositif associe à la fois des outils technologiques et la composante humaine (c'est-à-dire le personnel soignant et l'entourage proche du patient) afin de stimuler tous les sens du patient. En effet, Arné, Borrat, Mazeaux et coll., par exemple, plaident pour une stimulation très précoce mettant en jeu le corps du traumatisé, la verbalisation des soins et des stimulations, un environnement sonore et visuel adapté avec, bien sûr, une présence active de la famille.

         De plus, des études ont montré que les programmes de stimulations multimodales modifient l'électroencéphalogramme des patients de manière significative, contrairement à des stimulations unimodales.

Notre dispositif a donc pour but de stimuler le maximum de sens simultanément comme dans la réalité et de recréer une atmosphère agréable autour du patient.

Tout d'abord, il est essentiel de comprendre dans quelle ambiance se trouve le comateux.

D'après une étude effectuée l'année dernière à l'Hôtel-Dieu sur  30 patients sortis du coma et vus entre le 2^ème et le 5^ème jour suivant l'extubation, il en ressort que :

*     60% se sont sentis gênés de ne pouvoir parler à cause de la sonde respiratoire.

*     48% étaient gênés par les lumières allumées la nuit.

*     48% ont eu peur de perdre la parole définitivement.

*     48% ont vécu l'aide respiratoire difficilement.

*     48 % ont eu l'impression d'être dépendant des machines et du personnel.

*     48% ont eu peur de mourir.

*     le contenu de leurs rêves est essentiellement :

Þ  hallucinations

Þ  cauchemars

Þ  tuyaux (des sondes respiratoire et nutritive)

*     86.58% ont ressenti la peur et l'angoisse en se réveillant.

*     53.28% ne savaient pas où ils étaient.

Il ressort clairement de cette étude un vécu persécutif et violent lié essentiellement à l'appareillage hospitalier, ainsi qu'une absence de repères temporo-spatiaux.

Il faut ajouter le bruit régulier et monotone de l'assistance respiratoire et de l'électrocardiogramme, rappelant sans cesse au malade qu'il est bien dans un hôpital.

Par ailleurs, cette pénibilité ne concerne pas uniquement le patient, mais aussi tout le personnel soignant comme le montre le tableau suivant:

Ce tableau représente le taux de pénibilité au niveau de l'audition, la vision et l'odeur perçu par le personnel soignant dans différents services.

Le service qui nous intéresse ici est le B, à savoir, la réanimation neurochirurgie. On peut constater que le taux moyen de pénibilité n'est pas négligeable, puisqu'il est de 68%, ce qui le place en 2^ème position !

En conclusion :

L'environnement étant ressenti comme hostile et persécutif, notre dispositif doit être axé sur la «douceur » à tous les niveaux de stimulations, afin de créer une ambiance agréable aussi bien pour le patient que pour le personnel soignant.

Il s'agit de stimuler le corps, et ce, le plus tôt possible afin d'éviter l'amyotrophie et la raideur au niveau des articulations. De ce fait, cette stimulation vise 2 cibles :

*     Les muscles, qui seront stimulés par des impulsions électriques via des électrodes collés sur la peau

*     Les articulations, entretenues par une manipulation attentionnée des membres

Pour que cette stimulation corporelle soit efficace, optimale, elle doit être effectuée pendant 2 heures, tous les jours !

L'homonculus représente schématiquement la localisation de l'analyse des sensations au niveau de la circonvolution pariétale ascendante. La représentation de l'organe est proportionnelle à la qualité de l'analyse nerveuse de la sensation.

Ainsi, la bouche (organe concernant la gustation) et le nez (concernant l'olfaction) sont sur-représentés !

D'ailleurs, dès 1982, Ducarne et Rolland insistent sur la nécessité d'une " activation neuropsychologique de l'éveil des patients victimes d'un coma prolongé, […] pour rétablir l'appétence sensorielle, ainsi qu'un certain mode de perception sensitive en stimulant audition-tact-goût ".

En ce qui concerne la stimulation olfactive :

Il y aurait diffusion par évaporation de :

- parfums de l'extérieur (ex :forêt, fleurs, chèvrefeuille…)

- parfums familiers apportés par la famille

- saveurs alimentaires associées à l'heure des repas (ex :odeur de café, de pain, de fruits…) en rapport avec les goûts du patient.

Ainsi, on instaurerait un semblant de prise de repas pour palier au « gavage » permanent effectuer par la sonde gastrique .

Pour des raisons de coût, nous avons pensé tout simplement utiliser les parfums destinés aux diffuseurs domestiques, avec lesquels nous imbiberions un petit morceau de coton, par exemple, posé près du patient pour ne pas déranger le patient du box voisin.

En association avec cette stimulation, la stimulation gustative :

La bouche n'étant pas encombrée de tuyaux, il y aura possibilité de stimuler les récepteurs gustatifs situés sur la langue. Pour cela, les infirmières passeraient sur la langue du patient un coton-tige imbibé d'arômes alimentaires liquides .

De ce fait, on associe l'odeur au goût !

Importance de la stimulation auditive :

Dans l'article Talking to comatose patients, les auteurs insistent sur la nécessité de parler aux patients dans le coma. « les patients, disent-ils, peuvent entendre, ils ont une audition normale comme le prouve l'utilisation de potentiels évoqués auditifs. Par ailleurs, ne pas leur parler induit aux yeux de l'entourage qu'ils sont morts, ou presque ».

Le contenu du discours a, en outre, son importance. Shiel et coll. ont étudié l'effet d'une conversation sur la pression intracrânienne de patients dans le coma. Deux types de conversations ont été utilisées, l'une avec un contenu émotionnel, l'autre sans. L'étude porte sur 8 sujets. Les résultats montrent une augmentation de la pression intracrânienne, surtout en présence de la famille !

Il apparaît clairement que la famille joue un rôle important et qu'il faut surveiller le contenu du discours…

Par ailleurs, les "je vais vous" ("piquer" ou encore "déplacer",… ) souvent employés par le personnel soignant, ont tendance à instrumentaliser le patient. Une certaine douceur dans les paroles , est donc nécessaire pour lutter contre le sentiment de persécution ressenti par le sujet malade.

Enfin, il est possible de stimuler l'audition de plusieurs façons :

- par la télévision (en passant les programmes favoris du malade, mais en évitant toute scène de violence)

- par des séances de lecture " gaie " comme Marcel Pagnol, Daudet, Pennack…

-         par la musicothérapie. Il s'agirait de diffuser les morceaux de musique préférés des patients à l'aide d'un casque, afin d'éviter la cacophonie et par la même occasion, masquer le bruit de l'appareillage.

Comment associer ces stimulations de façon optimale ?

        Les soins étant prodigués de jour comme de nuit, le patient n'a plus de repères temporels. Il se sent désorienté.

        Il est donc nécessaire d'instaurer un rythme circadien en alternant une phase significative d'obscurité (une lumière minimale doit être conservée pour le confort et la sécurité du personnel soignant qui prodigue les soins de nuit) et de calme et une phase de clarté et d'activité.

        Pour coordonner toutes ses composantes et simplifier le travail et la créativité du personnel soignant, nous avons pensé à créer un logiciel qui ferait des tirages aléatoires de situations. Chaque jour serait différent.

        L'avantage serait donc d'éviter la monotonie des gestes du personnel soignant mais aussi la monotonie des journées du malade.

        Et pour être plus proche du patient, un questionnaire sur les goûts du patient serait remis à sa famille lors de l'entretien médical et serait ensuite analysé par le logiciel.

        Pour être plus explicite, nous avons imaginé un journée particulière pour un adolescent.

7H00               Lumière

                        Petit déjeuner : Odeur de chocolat chaud

                                                 Goût de confiture de fraise

7H30               Soin de bouche

8H00               Nursing

8H30               Musicothérapie

10H00             Nursing

10H30             Stimulations corporelles par le kinésithérapeute

11H30             Télévision (émission musicale)

12H30             Déjeuner : Goût pizza (tomates, fromage, origan, …)

                                         Odeur de fruits (abricots)

13H30             Nursing

14H00             Sieste

15H00             Ballade en forêt : Stimulations musculaires par électrodes

     Cassette audio de bruits d'oiseaux, vent dans les feuilles,  chevaux

     Odeurs d'essences de pins, de fleurs

16H00             Goûter : Goût et odeur de brioche au Nutella

16H30             Nursing

17H00             Séance de lecture

18H00             Nursing

18H30             Visite de la famille

19H30             Dîner : Goût d'omelette aux fines herbes

                                   Odeur de fruits (banane)

                        Télévision : Programme conseillé par la famille

20H00             Nursing

20H30             Extinction de la lumière

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